しらしげ歯科医院
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３.予約確認は数日内にお電話でおこないます。ご了承ください。
４.個人情報は他の目的で使用しません。
５.ご不明点はお電話でお問い合わせください。

氏名  例：福岡　太郎

しめい  例：ふくおか　たろう

性別
男性：      女性： 

年齢  才

郵便番号  ※半角数字 （例：811-2202）

住所
（例：福岡県粕屋郡志免町志免 3-1-8）
（アパート・マンション/部屋番号）

電話番号  ※半角数字 （例：092-000-0000）

E-mail
 ※半角英数字 （例：xxxxx@xxxx.ne.jp）


予約希望日時

診療時間 平日　AM9:00〜PM12:00 / PM13:30〜PM18:30
土曜　AM9:00〜PM12:00 / PM13:30〜PM16:30

日曜日・祝日は休診日


第一希望　 月 日 頃

第二希望　 月 日 頃

第三希望　 月 日 頃


連絡事項　　※できるだけ具体的に症状などをご記入ください。




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〒811-2202 福岡県糟屋郡志免町志免３丁目１−８
TEL：092-936-0068
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